La greffe rénale

A. Généralités

Le rein est le premier organe ayant été transplanté avec succès chez l’homme. Les médecins et chirurgiens spécialisés en transplantation rénale ont accumulé une expérience considérable. L’intervention est associée à un taux élevé de réussite.

Une transplantation rénale réussie libère les patients de la nécessité d’une dialyse et constitue un traitement de l’insuffisance rénale plus efficace que la dialyse péritonéale ou l’hémodialyse. Un rein correctement transplanté assure une fonction dix fois supérieure à la dialyse. Les patients transplantés ont moins de limitations et une meilleure qualité de vie que les patients dialysés. La plupart des gens se sentent mieux et ont davantage d’énergie que sous dialyse.

Le processus d’obtention d’un rein adapté à la transplantation est complexe. Divers tests sont nécessaires pour établir la compatibilité entre le rein transplanté et le receveur, en termes de groupe sanguin et de type tissulaire.

Même en cas de compatibilité parfaite, la faisabilité de la transplantation ne peut être garantie à tout moment chez un patient. Ni le donneur, ni le patient ne doivent présenter d’infections ni d’autres problèmes médicaux susceptibles de compliquer la récupération du patient.

Les patients transplantés doivent prendre des médicaments immunosuppresseurs afin d’éviter le rejet du rein transplanté. Ces agents possèdent des effets indésirables et augmentent le risque d’acquisition de certaines infections, virus et certains types de cancer. Les patients transplantés doivent prendre leurs médicaments à vie, ou tant que la greffe continue de fonctionner.

Une greffe rénale n’est pas éternelle. Les patients jeunes peuvent nécessiter deux transplantations ou plus au cours de leur vie. En cas d’échec d’une transplantation, les patients peuvent revenir à la dialyse et attendre une autre greffe.

B. Types de donneurs

Il existe trois sources d’organes pour la transplantation rénale:
- Cadavre
- Donneur vivant apparenté
- Donneur vivant non apparenté

a) Le cadavre

On parle de transplantation cadavérique lorsque le rein est prélevé chez une personne décédée. Plus de 90 % des reins transplantés en France proviennent de cette source.
Les reins de cadavre ne sont prélevés qu’après une série de tests visant à s’assurer que le donneur est en état de mort cérébrale. Cela signifie que la région du cerveau appelée tronc cérébral, qui contrôle la respiration, a définitivement cessé de fonctionner. Un patient en état de mort cérébrale est maintenu en vie artificiellement par une machine.
Une liste d’attente de rein de cadavre est tenue à jour par l’agence nationale de la Biomédecine. Comme d’autres pays, la France possède son propre système d’appariement et de distribution des reins de cadavre. Un rein disponible n’est pas attribué à la personne qui attend depuis le plus longtemps, mais au patient auquel il convient le mieux. L’attente peut donc aller d’un jour à plusieurs années. Un patient peut être retiré d’une liste d’attente en cas de maladie, d’infection ou de voyage à l’étranger. Le retrait de la liste d’attente de transplantation peut être temporaire ou définitif.

Les patients se trouvant sur la liste d’attente ne pourront pas être informés longtemps à l’avance de la disponibilité d’un rein. Il doit être possible de les contacter à tout moment et ils doivent être prêts à se rendre rapidement à l’hôpital.

Une fois à l’hôpital, un certain nombre de tests sera pratiqué afin de garantir à la greffe les meilleures chances de réussite.

b) Le donneur vivant

Dans le cas d’un don vivant, l’un des deux reins sains d’un donneur est prélevé. Ce rein est transplanté chez un sujet insuffisant rénal. Un donneur en bonne santé avant l’intervention pourra vivre tout à fait normalement avec son rein sain restant. Les greffes les plus réussies sont celles provenant de donneurs vivants. Ces dons représentent moins de 10 % de l’ensemble des transplantations rénales effectuées en France. Les donneurs vivants peuvent être apparentés ou non au receveur.

 Le donneur vivant apparenté

Un donneur vivant apparenté est un membre de la famille du patient receveur. Depuis mai 2005, un décret d’application de la loi de Bioéthique d’août 2004 a étendu le cercle des donneurs vivants : la règle est que le donneur peut être le père ou la mère, et par dérogation du comité d’experts, le conjoint, les grands-parents, les frère ou sœur, fils ou fille, oncle ou tante, cousins germains, le conjoint du père ou de la mère et toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur.

Du fait de la meilleure compatibilité probable par rapport à un donneur non apparenté, les chances de réussite de la transplantation sont plus grandes.
La décision de faire don d’un rein à un proche ne doit pas être prise à la légère, d’autant plus qu’il est impossible d’être certain que la greffe fonctionnera. L’accompagnement des donneurs et des receveurs dans leur réflexion jusqu’à la décision finale est très important.

 Donneur vivant NON apparenté

Avant qu’une transplantation de donneur vivant non apparenté soit possible, un accord doit être obtenu auprès du comité d’experts constitué de cinq membres.
Il est illégal dans de nombreux pays, dont la France, d’acheter ou de vendre des organes.
Comme dans le cas d’un donneur vivant apparenté, le donneur et le receveur feront l’objet de nombreux examens et d’un accompagnement psychologique.

C. Quel receveur ?

La transplantation est possible chez de nombreux patients insuffisants rénaux, à condition de trouver le bon rein.

Différents tests doivent être pratiqués pour établir si le rein transplanté est compatible avec le receveur en termes de groupe sanguin et de type de tissu. Les patients exclus sont ceux présentant une maladie cardiaque grave ou un cancer, car les médicaments utilisés pour prévenir le rejet du rein transplanté peuvent aggraver ou faire progresser ces maladies.

Les patients ont plus de probabilité de supporter physiquement l’intervention s’ils ont un poids et une pression artérielle normaux. L’état de santé des patients très gros ne leur permet pas de recevoir une greffe. Il est peu probable que les patients âgés de plus de 70 ans réagissent correctement à l’intervention et aux médicaments requis après celle-ci..



D. L’intervention

L’intervention de transplantation en elle-même nécessite une anesthésie générale et dure généralement entre 2 et 3 heures.

Les propres reins du patient sont le plus souvent laissés en place et le rein transplanté est placé plus bas dans l’abdomen. Le rein transplanté possède sa propre artère qui lui permet de recevoir le sang du cœur, une veine pour ramener le sang vers le cœur et un uretère pour évacuer l’urine vers la vessie.

Beaucoup de receveurs de rein ne réalisent la gravité de leur maladie qu’après avoir récupéré de l’intervention de transplantation. Après celles-ci, ils commencent à se sentir comme avant l’insuffisance rénale.

Après l’intervention
Les patients restent normalement à l’hôpital pendant environ deux semaines après l’intervention. Pendant cette période, ils font l’objet d’une étroite surveillance.

Dans certains cas, le rein transplanté ne produit pas d’urine au cours des premiers jours, ou semaines, suivant l’intervention. Les patients doivent alors rester sous dialyse en attendant que le rein transplanté commence à fonctionner.

Après une transplantation réussie, trois à six mois sont généralement nécessaires avant que le patient transplanté puisse recommencer à travailler et reprendre d’autres activités normales. Au cours de cette période, il doit faire l’objet de contrôles fréquents. Dans un premier temps, ceux-ci ont lieu deux ou trois fois par semaine pour ensuite s’espacer.

Une bonne transplantation fonctionne correctement au bout d’un an.
Une greffe rénale n’est pas éternelle. La durée de vie moyenne d’un rein transplanté est de 8 ans pour un rein de cadavre et d’environ 11 ans pour un rein vivant prélevé chez un donneur apparenté. La moyenne se situe entre les deux pour un rein vivant provenant d’un donneur non apparenté.

E. Complications possibles

a) Le rejet
Le rejet se produit lorsque le système immunitaire du patient reconnaît que le rein transplanté est étranger et essaie de le rejeter de l’organisme.

Il existe deux types de rejets :
 Le rejet aigu est fréquent. Environ 40 % des patients connaissent un rejet aigu au cours des trois mois suivant une transplantation. Si le rejet aigu n’a pas eu lieu au bout d’un an, sa survenue est peu probable. Le rejet aigu peut généralement être traité par des médicaments.

 Le rejet chronique peut être comparé à un lent vieillissement du nouveau rein. On ne connaît pas les causes du rejet chronique. Il peut prendre des années à se produire. C’est la première cause d’échec de transplantation après la première année. Il n’existe aucun traitement contre le rejet chronique. Généralement, les cas légers ne posent pas de problème. Les cas plus sévères conduisent à l’échec de la greffe.

Prévenir le rejet
Les patients transplantés doivent prendre des médicaments immunosuppresseurs pour empêcher le rejet du rein transplanté par leur système immunitaire. Les médicaments immunosuppresseurs possèdent des effets indésirables, tels que :
• Prise de poids
• Anémie
• Œdème du visage
• Diabète

b) L’infection
Les immunosuppresseurs rendent le patient plus sensible aux infections. Il est important pour les patients prenant ces médicaments d’éviter tout contact étroit avec des personnes infectées (grippe, varicelle, citomégalovirus…)

c) Le cancer
En raison de la prise d’immunosuppresseurs destinés à prévenir le rejet, les patients transplantés sont plus sujets à certains types de cancer, tels que le cancer de la peau. Ils doivent donc se protéger contre le soleil de manière particulièrement vigilante.