L’épuration extra rénale

A. Généralités
La dialyse rénale est un processus artificiel, qui accomplit les deux fonctions principales des reins sains : filtrer le sang (en éliminant ses déchets), et équilibrer les niveaux de liquides en éliminant les déchets du sang et l’eau en excès.

Si la dialyse est arrêtée, le décès du patient est probable en quelques jours ou quelques semaines.
Les deux différents types de dialyse, l’hémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP), fonctionnent de manière similaire : elles nettoient le sang en le faisant passer à travers une membrane.
En HD, la membrane est artificielle et située à l’extérieur du corps du patient.
En DP, la membrane est naturelle et située à l’intérieur de l’abdomen du patient.
Les deux types de dialyse sont efficaces. Certains patients font l’expérience des deux formes de dialyse au cours de leur vie sous traitement.

L’état clinique est l’un des facteurs déterminants dans le choix du mode de dialyse. L’information pré dialyse est très importante et permet au patient de faire son choix de dialyse rapport à sa vie quotidienne.
La dialyse accomplit deux fonctions que les reins ne sont plus en mesure d’assurer : éliminer les déchets en excès et équilibrer les taux de liquide dans l’organisme.

a) Filtrer les déchets : Les déchets et l’eau en excès passent du sang dans un liquide spécial appelé liquide de dialyse, afin d’être éliminés de l’organisme par un processus appelé diffusion.
Une fine couche de tissu naturel (en dialyse péritonéale) ou de plastique synthétique (en hémodialyse), appelée membrane de dialyse, maintient le sang séparé de la solution de dialyse (également appelée liquide de dialyse ou dialysat). Les globules sanguins sont trop gros pour traverser la membrane de dialyse, qui permet en revanche aux déchets et à l’eau de diffuser (passer) dans la solution de dialyse.

La diffusion est complète. Les déchets de l’organisme ont diffusé à travers la membrane. Une quantité égale de déchets se trouve dans le sang et dans la solution de dialyse.
Les déchets sont éliminés en éliminant le liquide de dialyse

b) Eliminer le liquide en excès : Dans l’hémodialyse comme dans la dialyse péritonéale, le processus appelé ultrafiltration élimine le liquide en excès. Ce processus se déroule de manière légèrement différente en hémodialyse et en dialyse péritonéale.
• En hémodialyse, l’eau est simplement « aspirée » du sang par la machine. La quantité d’eau éliminée durant la dialyse est variable, selon le réglage de la machine.
•En dialyse péritonéale, une substance (généralement du glucose) est placée dans le sang pour « aspirer » l’eau contenue dans celui-ci, par un phénomène appelé osmose. Une solution de dialyse péritonéale qui contient beaucoup de glucose extraira davantage de liquide qu’une solution moins concentrée.

B. L’hémodialyse

a) Généralités
Hémo signifie « sang » en grec. La dialyse est un processus de filtration. L’hémodialyse (HD) est le processus de filtration du sang. En hémodialyse, le processus de filtration se déroule dans une machine, à l’extérieur du corps.
Un médecin crée chirurgicalement un accès permanent à la circulation sanguine, de manière à ce que le sang puisse être dévié à travers la machine de dialyse puis réintroduit dans l’organisme. Ce point d’accès est appelé fistule ou prothèse vasculaire.
Les traitements par hémodialyse peuvent être administrés :
►au sein du service de néphrologie d’un hôpital.
►dans un service d’autodialyse dans lequel le patient est davantage impliqué dans le processus thérapeutique.
►À domicile, où le patient a beaucoup de responsabilités vis-à-vis de son traitement et plus de souplesse sur l’heure exacte de chaque séance.
L’hémodialyse nécessite généralement trois séances par semaine. Chaque séance dure entre 3 et 6 heures.
Entre chaque dialyse, le patient doit surveiller ses apports alimentaires et liquidiens afin de limiter au minimum l’accumulation d’eau et de déchets dans son organisme.

b) Principes
Si l’accès à la circulation sanguine se fait par une fistule ou une prothèse vasculaire, deux aiguilles sont introduites dans celle-ci au début de chaque séance d’hémodialyse.
Des tubulures en plastique (appelées lignes) sont adaptées aux aiguilles et permet le trajet du sang à travers la machine jusqu’au dialyseur ou rein artificiel.

S’il s’agit d’un cathéter d’accès vasculaire, les lignes sont adaptées directement sur chaque branche du cathéter.

Le sang quitte le corps par une aiguille et est pompé à travers le dialyseur. Celui-ci contient une membrane artificielle et élimine les déchets et le liquide en excès.
Le sang propre est ensuite ramené à l’organisme par une autre aiguille insérée dans la fistule, ou par une tubulure dans le cathéter.
Les deux aiguilles sont retirées à la fin de la séance.

La plupart des patients en hémodialyse reçoivent leur traitement au sein d’un service de néphrologie spécialement conçu. Le service de dialyse peut se situer dans un hôpital ou un établissement distinct de soins ambulatoires.
A leur arrivée dans le centre, il s sont pris en charge par un infirmer qui s’occupera d’eux pendant toute la séance.

Durant un traitement par dialyse, les patients sont installés dans un lit ou sur un fauteuil inclinable, ils ne peuvent pas se déplacer dans le service. Ils peuvent discuter, lire, faire des travaux manuels ou regarder la télévision.

Les infirmiers du service préparent l’équipement, « branchent » les patients, surveillent les séances et « débranchent » les patients. Ils assurent également le nettoyage et la désinfection des générateurs.

c) Les complications

 Changement rapide de la pression artérielle : La vitesse à laquelle l’eau est éliminée du sang durant l’hémodialyse peut provoquer une chute rapide de la pression artérielle. C’est ce qui explique que certains patients ne se sentent pas bien, soit pendant, soit après la séance. Des évanouissements, des vomissements, des crampes, une perte temporaire de la vision, une douleur thoracique, une irritabilité et une fatigue sont possibles.

 Surcharge liquidienne : Les patients en hémodialyse développent parfois un état appelé surcharge liquidienne entre les séances de dialyse. L’eau en excès s’accumule sous la peau au niveau des chevilles et dans d’autres régions du corps, y compris les poumons.
Les limitations concernant l’apport en liquides sont plus strictes chez les patients en hémodialyse que chez les patients en dialyse péritonéale.
Pour éviter la surcharge liquidienne, les patients en hémodialyse doivent limiter la quantité de liquide qu’ils boivent. En général, les patients sont autorisés à consommer 750ml de liquide par jour TOUT COMPRIS (eau, thé, café, potage…)

 Hyperkaliémie : L’hyperkaliémie est causée par une trop grande quantité de potassium dans le sang et peut interférer avec le rythme cardiaque. L’hyperkaliémie sévère peut entraîner un arrêt du cœur. Il est demandé à la plupart des patients en hémodialyse de limiter leur apport en aliments riches en potassium.

 Virus transmis par le sang : Certains patients craignent de contracter des virus transmis par le sang, tels que l’hépatite B ou C ou le VIH.
Tous les centres de néphrologie prennent des mesures pour protéger leurs patients contre ce risque.

 Amylose : Après plusieurs années de dialyse, des douleurs osseuses peuvent apparaître. Elles sont souvent causées par une pathologie appelée amylose.
Cet état est provoqué par l’accumulation d’une protéine sous forme de fibrilles amyloïdes, qui est difficile à éliminer par dialyse. Cette protéine se dépose dans les articulations de toutes les régions du corps, conduisant à des douleurs au niveau des os et des articulations. A l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement efficace de cette pathologie

 FAV / Saignement : Toutes les fistules ne fonctionnent pas à la perfection. Certaines ne se développent jamais dans une veine suffisamment large. Certaines fonctionnent correctement pendant des années et s’arrêtent soudainement. Dans un cas comme dans l’autre, une nouvelle fistule (ou parfois une prothèse vasculaire) doit être créée dans une autre région du corps. Certains patients ont des problèmes de saignement de la fistule pendant ou après la dialyse. Il existe aujourd’hui des pansements hémostatiques pouvant aider à stopper plus rapidement les saignements.

 Cathéter / Infection : Les cathéters d’HD peuvent s’arrêter de fonctionner en raison d’une obstruction par un caillot sanguin. Ils doivent alors être remplacés.
Seul un nombre limité de veines sont adaptées à l’insertion d’un cathéter.
Il existe un risque d’infection lors d’une séance de dialyse. Les infections peuvent généralement être traitées par des antibiotiques. Le soin porté à l’hygiène durant la préparation de la machine de dialyse et de l’accès peut aider à prévenir les infections.
Des infections au site de sortie sont possibles à l’endroit où le cathéter de dialyse sort de la peau. Une rougeur et une inflammation sont alors visibles dans la zone entourant le site de sortie. L’infection peut « diffuser » à l’intérieur du corps en suivant la voie du cathéter. Les plupart des infections de site de sortie répondent bien aux antibiotiques.

d) Les abords vasculaires

• La fistule artério veineuse

La fistule artério-veineuse est créée chirurgicalement sous anesthésie locale.
Avant l intervention, le néphrologue demande un doppler des membres supérieurs pour déterminer l'endroit le plus propice à cette création de FAV, c'est à dire, l endroit qui présente un réseau vasculaire suffisamment développé.

Une fistule est la mise en communication d'une artère et d'une veine. Avec le temps, et sous l'effet de la pression artérielle, la veine va se dilater, avoir un débit plus important et augmenter sa résistance.

Le plus souvent, les FAV sont créées au niveau du poignet, de l’avant bras ou du pli du coude.
Parfois, surtout pour les FAV au pli du coude, une deuxième intervention appelée superficialisation est nécessaire. Elle a pour but de remonter la veine un peu plus en surface pour faciliter les ponctions.

Une FAV est précieuse! Il convient au patient d'y faire très attention et de la protéger.
Le patient apprendra à repérer le thrill, sorte de souffle et de frémissement palpable lorsqu'il touche sa FAV  C'est l'indicateur du bon fonctionnement de l'abord!

Chez les patients dont les veines sont trop petites ou trop fragiles pour qu’une fistule puisse être créée, le chirurgien à recourt à une prothèse vasculaire. C’est un tube de connexion souple, en matériau de synthèse, qui permet de relier l’artère et la veine. On l’appelle Anse.

Au quotidien :
- ne plus se servir du bras de la FAV pour la prise de tension artérielle
- ne pas permettre la réalisation de prise de sang ou d’injection sur l’abord en dehors des séances (sauf cas particulier mais uniquement par une IDE expérimentée)
- Eviter de dormir sur sa FAV
- Ne pas porter de vêtement trop serré, de bracelet, de montre sur la bars de la FAV
- Ne pas porter de charge lourde sur le bras de la FAV (Travaux, déménagement, enfants…)
- Protéger sa FAV lors de certaines activités manuelles telles que le bricolage, le jardinage (risque de blessure au niveau de l’abord vasculaire)

• Le cathéter

Un cathéter d’hémodialyse (HD) est une tubulure en plastique, qui est insérée dans une grosse veine, généralement la veine jugulaire ou sous-claviaire (dans le cou) ou la veine fémorale (dans l’aine). Son insertion nécessite une courte intervention, qui peut être pratiquée sous anesthésie générale ou locale.
Le cathéter est positionné de manière à ce que la moitié se trouve à l’intérieur du corps et l’autre moitié à l’extérieur.
Les cathéters d’HD peuvent être temporaires ou permanents. Les cathéters temporaires sont souvent utilisés lorsque les patients sont en attente de création d’une fistule.

Les patients doivent maintenir leurs cathéters propres et secs et veiller à ce qu’ils soient en permanence recouverts d’un pansement. Toutes les explications relatives aux soins du cathéter leur sont fournies par l’infirmier d’hémodialyse.

Le cathéter d’accès vasculaire à habituellement utilisé en HD, possède deux lumières séparées, l’une pour prélever le sang dans l’organisme et l’autre pour l’y réintroduire après la dialyse.

B. La dialyse péritonéale

a) Généralités
La dialyse péritonéale (DP) utilise le péritoine, qui est une membrane naturelle tapissant la cavité de l’abdomen. La membrane possède de minuscules trous et joue un rôle de filtre. Les déchets et liquides du sang peuvent la traverser.
Le liquide de dialyse s’écoule dans la cavité péritonéale à travers un petit tube en plastique souple appelé cathéter de DP. Le cathéter est introduit dans l’abdomen lors d’une intervention mineure. Environ 15 cm de ce tube restent en dehors de l’abdomen, sous les vêtements, et permettent de fixer les poches de liquide de dialyse.

b) Principes
L’eau en excès et les déchets du sang sont attirés dans le liquide de dialyse à travers la membrane péritonéale. Le liquide est remplacé régulièrement. Ce processus est appelé échange. Le nombre d’échanges devant être effectués chaque jour, ainsi que la quantité et le type de liquide de dialyse (dialysat) à utiliser, sont prescrits par le médecin.
Le liquide en excès et les déchets sont éliminés pendant la période où le dialysat se trouve dans la cavité péritonéale. Si celle ci est vide, le liquide en excès et les déchets ne sont pas éliminés. Il est important d’effectuer la dialyse péritonéale telle qu’elle a été prescrite et d’effectuer tous les échanges indiqués.
En dialyse péritonéale (comme en hémodialyse), les déchets sont éliminés du sang par un processus appelé diffusion.
L’eau en excès est éliminée du sang lors de la dialyse péritonéale par un processus appelé osmose. Une substance (généralement du glucose) est introduite dans le sang et « attire » l’eau hors du sang.
Une fine couche de tissu naturel (la membrane péritonéale) maintient le sang séparé de la solution de dialyse (également appelée liquide de dialyse ou dialysat).
Les globules sanguins sont trop gros pour traverser la membrane semi-perméable, mais l’eau située dans le sang est attirée dans le liquide de dialyse par le glucose.

La plupart des personnes présentant une insuffisance rénale peuvent être traitées par dialyse péritonéale, mais il existe des exceptions :

§ Sujets ayant subi des interventions abdominales majeures. La cicatrisation de la membrane péritonéale peut la rendre inefficace pour la dialyse.

§ Sujets incapables de prendre soin d’eux-mêmes ou ayant besoin d’aide. Toutefois, il est parfois possible de trouver quelqu’un dans leur entourage pour les aider ou de faire intervenir un infirmier libéral à domicile pour réaliser les manipulations. La dialyse péritonéale automatisée (DPA) peut être une bonne solution pour ces patients.

c) Les différents types de DP
La dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)
La DPCA est réalisée manuellement. Elle peut avoir lieu pratiquement n’importe où.

D = Dialyse. Le sang situé à l’intérieur du corps est filtré et nettoyé des déchets et de l’eau en excès.

P = Péritonéale. Le péritoine est la membrane située dans l’abdomen qui est utilisée comme membrane de dialyse. La membrane péritonéale joue un rôle de filtre pour éliminer du sang les déchets et le liquide en excès. Les déchets et le liquide en excès traversent la membrane pour passer dans la solution de dialyse. Ils sont éliminés du corps lors du drainage de la solution de dialyse dans une poche de drainage.

C = Continue. La DPCA est un processus continu. Le sang est nettoyé quand l’ancien liquide est échangé contre du liquide de dialyse frais dans la cavité péritonéale. Avec la DPCA, la dialyse a lieu 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

A = Ambulatoire. Déambuler signifie marcher. Les patients en DPCA ne sont pas attachés à une machine lors du traitement, mais peuvent se déplacer librement et même être dialysés pendant leur sommeil.

La dialyse péritonéale automatisée (DPA)

La dialyse péritonéale automatisée (DPA) est effectuée la nuit. Une machine exécute les échanges pendant que le patient dort

La machine de DPA contrôle automatiquement l’heure des échanges, draine la solution usagée et remplit la cavité péritonéale avec la nouvelle solution. Les patients doivent garder le liquide dans leur cavité péritonéale pendant la journée. Certains effectuent un échange supplémentaire au cours de la journée pour être sûrs que la dialyse soit suffisante.

Au moment de se coucher, le patient allume la machine de DPA et branche son cathéter de DP à celle-ci. La machine de DPA effectue les échanges automatiquement pendant la nuit, pendant que le patient dort. La machine mesure précisément la quantité de liquide qui pénètre dans la cavité péritonéale et la quantité qui en ressort. Cela dure environ 8 à 10 heures, avec un dernier remplissage qui restera pendant toute la journée. Au matin, le patient se débranche de la machine.

La dialyse est donc efficace, assure un bon contrôle de la pression artérielle et offre davantage de choix que l’hémodialyse sur le plan de l’apport alimentaire et liquidien. Les patients en DP se sentent généralement bien et n’ont pas de douleur particulière. La plupart des adultes conservent 2 à 3 litres de liquide dans leur abdomen sans s’en rendre compte.

d) L’accès à la DP
La dialyse péritonéale nécessite un accès à la cavité péritonéale. Lors d’une intervention mineure, pratiquée sous anesthésie locale ou générale, le médecin insère une tubulure en plastique souple dans l’abdomen. Ce tube est appelé cathéter de dialyse péritonéale (cathéter de DP). C’est une voie permanente vers la cavité péritonéale.

Le cathéter de DP mesure environ 30 cm de long et a la largeur d’un stylo. Environ 15 cm de la tubulure restent hors du corps et servent à la fixation des poches jetables de dialyse. L’endroit où le cathéter sort du corps est appelé site de sortie.

Le cathéter est généralement placé juste au-dessous du nombril, légèrement sur le côté.
Le site de sortie du cathéter est généralement recouvert d’un pansement et le cathéter est fixé à la peau à l’aide de ruban adhésif afin de protéger le site de sortie.

e) Le liquide de dialyse
Le liquide de dialyse est une solution dont la composition est voisine de celle du plasma normal, sans les déchets tels que l'urée et la créatinine. Le glucose permet d'extraire l'eau qui s'accumule lorsque le rein n'assure plus l'équilibre hydrique: c'est l'ultrafiltration (UF). La quantité d’eau soustraite du sang dépend de la quantité de glucose dans la solution.

En dialyse péritonéale, il existe des poches de solution de dialyse de trois concentrations différentes. Une poche de solution concentrée contient beaucoup de glucose et élimine davantage d’eau du sang qu’une poche de solution moins concentrée.
Les concentrés sont prescrits par le médecin en fonction des besoins du patient

f) Complications
La dialyse péritonéale (DP) n’est pas toujours sans problèmes. Ceux-ci, qui peuvent être d’ordre psychologique et physique, sont décrits ci-dessous La dialyse péritonéale (DP) n’est pas toujours sans problèmes. Ceux-ci, qui peuvent être d’ordre psychologique et physique.

• Image corporelle : Certains patients en dialyse péritonéale ont du mal à accepter la présence à demeure du cathéter de DP. Ils craignent que le cathéter perturbe leur activité sexuelle et leur relation avec leur partenaire. La dialyse péritonéale a tendance à étirer le ventre et à l’arrondir.

• Surcharge liquidienne : Une surcharge liquidienne se produit lorsqu’il y a trop de liquide dans l’organisme. Elle se caractérise par une augmentation soudaine du poids, des chevilles gonflées et/ou des difficultés respiratoires. Les patients en dialyse doivent généralement limiter leur apport en liquides afin d’éviter la surcharge liquidienne. Les quantités de liquide autorisées sont toutefois plus souples chez les patients en dialyse péritonéale que chez les patients en hémodialyse.

• Déshydratation : La déshydratation survient lorsque la quantité de liquide présente dans le corps est insuffisante. Elle peut être causée par une perte liquidienne excessive comme la diarrhée ou la transpiration. Elle se caractérise par des vertiges, un état maladif ou une perte pondérale soudaine. La déshydratation est nettement moins fréquente que la surcharge liquidienne chez les patients dialysés.

• Inconfort : Certains patients en DP trouvent inconfortable le fait de conserver le liquide de dialyse dans leur abdomen. Ils se sentent gonflés ou ballonnés. D’autres souffrent du dos ou des épaules, en particulier lors des drainages. Très rarement, certains patients sont gênés lors de l’entrée du liquide frais.

• Mauvais drainage : L’un des problèmes les plus fréquents avec la dialyse péritonéale, en particulier chez les nouveaux patients, est un mauvais drainage du liquide de dialyse. Les causes les plus fréquentes sont :

• Fuites : Chez certains patients, le liquide de dialyse péritonéale fuit autour du site de sortie du cathéter. Il peut alors être nécessaire de réduire le volume de liquide à chaque échange ou d’arrêter temporairement la dialyse péritonéale. Chez certaines personnes, le liquide fuit dans les voies génitales et provoque un gonflement. Il arrive qu’il soit nécessaire de placer un nouveau cathéter sur un site différent

• Infections au site de sortie : Un site de sortie infecté est enflammé, rouge, douloureux, avec du pus. L’infection peut être traitée par des antibiotiques. L’infection se propage parfois vers l’intérieur, suivant le cathéter le long du « tunnel » à travers la paroi abdominale. On parle d’infection du tunnel. Elle peut nécessiter le retrait du cathéter et son remplacement par un nouveau cathéter.

• Péritonite : La péritonite est une infection du péritoine, généralement causée par la pénétration de bactéries dans le cathéter. Cela peut se produire lorsque les patients touchent les extrémités ouvertes des connexions entre la poche de liquide de dialyse et le cathéter. Parfois, malgré un haut niveau d’hygiène, une infection de l’abdomen est possible depuis l’extérieur.
Les risques de péritonite sont considérablement réduits par le respect de procédures correctes lors des échanges de dialyse. Les péritonites ne sont pas si fréquentes. En moyenne, les patients peuvent s’attendre à moins d’un épisode de péritonite tous les deux ans. Certains n’en ont jamais.
La péritonite est facile à reconnaître. Le liquide de dialyse est normalement limpide. La péritonite le rend trouble. Certains patients présentent également une douleur abdominale et ont de la fièvre. Le traitement consiste à ajouter des antibiotiques au liquide de dialyse.