La Dialyse péritonéale, le deuxième choix des dialysés en France

Entretien Docteur G. Hufnagel sur la dialyse péritonéale.

à écouter ici : 1er entretien : https://soundcloud.com/michel-raoult/g-hufnagel-1er-entretien-dp

2eme entretien : https://soundcloud.com/michel-raoult/g-hufnagel-2e-entretien-dp



La dialyse péritonéale (D.P.) est l’une des deux techniques de dialyse, cela avec le même objectif que l’hémodialyse, qu’elle satisfait elle aussi. Le bénéfice de la D.P. est reconnu à travers le monde par les sociétés internationales de dialyse : dont l’Europe du Nord, la Chine, l’Amérique, le Mexique, etc. Elle se développe moins en France, nous y reviendrons.
En quoi cela consiste, qu’est-ce qui différencient les deux méthodes :
1) L’hémodialyse est une technique extracorporelle où le sang passe dans un filtre pour être épuré avec de l’eau de dialyse, ou dialysat, à contre courant.
2) Le péritoine est une membrane intra abdominale richement vascularisée qui sert de membrane d’échange (membrane naturelle d’environ 2m2 de surface utile). On y introduit un liquide de dialyse qui stagne un certain temps dans la cavité abdominale, les impuretés étant évacuées par drainage pour réaliser ce qu’on appelle un échange de dialyse. Cet échange est répété 3 à 4 fois par 24h. ou automatisé via un cycleur, chaque jour.
Dans les deux cas on épure le sang et on enlève de l’eau et du sel si le malade a retenu de l’eau sous forme d’œdèmes.

Explications de la technique utilisée:
Un cathéter est un petit tuyau souple en silicone de 4 mm de diamètre introduit sous anesthésie locale dans la cavité abdominale. Il en sort par une émergence qui fait suite à un tunnel sous cutané. Il est raccordé à un prolongateur comportant une connexion assez sophistiquée qui permettra l’entrée ou la sortie du dialysat. Les échanges se font grâce à des poches de dialyse de 1,5 à 3 litres de dialysat, selon besoins et la corpulence du malade.
Les poches seront connectées au cathéter puis au moyen d’un système dit de double poche (une poche vide et une poche pleine reliées entre-elles par une tubulure en Y) permettront de remplir et de drainer la cavité .
La D.P. est utilisée en première intention quand le malade à une diurèse résiduelle et qu’il urine normalement.
En fait en D.P. il s’agit d’un complément de dialyse et non d’une substitution. Ce complément est à déterminer selon la fonction rénale et la diurèse résiduelle. Le but est de s’appuyer sur la diurèse résiduelle du malade et de lui délivrer la dose de dialyse dont il a besoin. Trois échanges sont programmés par jour en moyenne (soit 3 manipulations 24h/24h, 5 à 7 jours/7).
On passera à 4 à 5 échanges par jour si la diurèse résiduelle vient à se dégrader, ou on proposera la dialyse automatisée de nuit. Il faut mesurer la clairance rénale résiduelle une fois par an.
Le malade fait lui-même ses propres échanges, s’il est suffisamment autonome, inversement la dialyse est assistée pour les sujets de grand âge.
Les échanges manuels, ou automatisés via un cycleur de nuit, sont adaptés au mode de vie du malade. Le bon profil est celui du malade très jeune ayant besoin d’autonomie ou au contraire celui du malade très âgé tirant bénéfice d’un maintien à domicile.
C’est une bonne chose pour un jeune patient de ne pas avoir de FAV au début de traitement par dialyse. Après la greffe rénale, le cathéter sera enlevé et une petite cicatrice disparaîtra au fil du temps.



Quel est l’investissement en termes de temps pour le malade en D.P. ?
Après le temps de se laver les mains, avec une solution hydroalcoolique, puis de mettre un masque, il lui faut installer le matériel de connexion. Pour un échange de 2 litres il faut compter moins de 15 mn pour le drainage, et 5 mn pour le remplissage. Tout peut être opérationnel en une vingtaine de minutes, au domicile ou même au bureau. Le malade consacrera donc à sa dialyse péritonéale moins d’une heure par jour. En dialyse automatisée, c’est deux fois ¼ heure qu’il faut prévoir ; ce n’est donc pas lourd et le malade peut aller en vacances où il veut (livraisons directes) des poches sur place où qu’il aille ; cela sans les contraintes des périodes estivales qui concernent l’hémodialyse.
La qualité de la formation initiale des malades est capitale.
Lors de la première hospitalisation ou lors de la première consultation après la pose du cathéter, on prévoira une formation en D.P. Il s’agit de comprendre les tenants et aboutissants d’une hygiène parfaite et du respect des règles d’asepsie pour les manipulations.
On fera manipuler le malade pendant 6 à 8 séances de 2 h environ. En DP automatisée, il apprendra à utiliser le cycleur. Ses compétences seront évaluées avant le démarrage à domicile. Dans tous les cas un maximum de 10 séances de 2h, chacune est à prévoir en formation.
Une technique simple, vite apprise par le malade. Les infirmières libérales intervenant à domicile seront opérationnelles après une formation de trois séances. Elles devront se déplacer 3 fois par jour à domicile y compris les week-end et jours fériés. Le malade n’aura de son côté rien à débourser. Les poches, cycleurs, etc… sont prises totalement en charge par la logistique de l’AURA.
La surveillance se fera à partir d’une consultation par semaine puis par mois, on ajoutera 2 fois par an la ½ journée, d’évaluation des clairances rénale et péritonéale, afin de valider la dose de dialyse recherchée.
L’information pré-dialyse doit être délivrée avec tout le temps nécessaire. Un malade sur deux choisit la D.P. Le malade doit choisir la méthode la meilleure pour lui, pour sa vie personnelle et sa vie sociale, en tenant compte de son état de santé.
Lorsqu’il n’y a pas d’indication préférentielle, c’est au malade de faire son choix, et au médecin de l’aider à faire un choix éclairé (une technique ou l’autre, très comparables et mêmes complémentaires).



Comparons les avantages et inconvénients des deux techniques :
On ne doit pas opposer deux méthodes de dialyse D.P./hémodialyse, des techniques qui se complètent et se succèdent dans le temps avant ou après greffe.

La D.P. est particulièrement adaptée :
- Pour ceux qui veulent éviter de perdre du temps en transports (dialyse à domicile),
- ceux qui ne veulent pas de FAV, ou redoutent les ponctions veineuses,
- ceux qui accordent de l’importance à une certaine souplesse de régime alimentaire (moindres restrictions car la dialyse péritonéale est quotidienne).
Certains trouveront des inconvénients :
1) échec de la période initiale du à un cathéter qui dysfonctionne.
En effet, si la technique est très simple (un cathéter dans la cavité abdominale, et un liquide qui rentre et sort à intervalles réguliers) le cathéter peut dysfonctionner pour des raisons anatomiques sans qu’il soit toujours possible d’y remédier. On peut alors être en échec avec passage à l’hémodialyse.
Environ 10 % à 20 % de patients/an ont un cathéter qui dysfonctionne dans les suites de la pose, c’est l’une des limites de la DP.
2) L’infection du malade (péritonite) qui peut être parfois très douloureuse et parfois grave. Le fait d’ouvrir à l’air libre le cathéter induit un risque bactériologique.
Le malade doit impérativement assimiler des notions d’hygiène et d’asepsie sans jamais baisser la garde pendant des années. 80 % des patients ne font jamais de péritonite, ce n’est donc pas une fatalité.
Probabilité : 1 épisode pour 50 mois de traitement, soit 1 péritonite tous les deux mois dans notre unité.
S’il y a très peu de problèmes infectieux sur les fistules natives, par contre les malades pris en charge en urgence en hémodialyse ont la même problématique lorsqu’ils sont dialysés sur cathéter veineux d’hémodialyse, mais joue également la typologie du malade et la maladie qui sont tend l’IRC : grand âge, effets de la dénutrition.



Quand peut-on faire le choix de la D.P. ?
Il est mieux de commencer un traitement par la D.P. pour éviter une FAV, avant la greffe, et ainsi conserver son capital veineux.
Si un patient veut retourner en D.P. après la greffe, il faut être très prudent. Ses reins fonctionnent encore grâce aux immunosuppresseurs, mais lorsque ceux-ci seront progressivement interrompus, la fonction rénale résiduelle risque de s’effondrer, compromettant ainsi l’efficacité de la D.P. Il risque donc d’être rapidement dirigé vers l’hémodialyse.
Chez les sujets jeunes, de grand gabarit, ayant besoin d’une dose de dialyse élevée, le risque de baisse précoce de la diurèse rénale résiduelle doit être présent à l’esprit au moment du choix de la technique. Le passage à l’hémodialyse peut être nécessaire moins d’un an après le début de la D.P. en cas de perte de diurèse.
Par contre, en fin de course de DP, il peut être intéressant d’utiliser les deux techniques à la fois : le cathéter de D.P. sera conservé pour effectuer un échange déplétif (perte d’eau) les jours sans dialyse ; pour limiter la prise de poids entre 2 séances d’hémodialyse.
Un élément impondérable et imprévisible qui conditionne le résultat de la D.P. et son avenir est la nature du transport péritonéal ou « perméabilité du péritoine « (ce sont les petits vaisseaux qui assurent la diffusion des molécules toxiques). On ne sait pas si le malade va être un transporteur lent ou rapide, moyennement rapide ou moyennement lent (c’est ainsi que l’on catégorise les différents types de perméabilité), avant de mettre en place le cathéter. On pourrait penser à priori qu’un péritoine très perméable est meilleur qu’un péritoine qui ne l’est pas et bien tout au contraire : moins le transport est rapide moins la perméabilité est bonne, et meilleurs sont les résultats.
Cela est en partie liée à l’absorption du glucose (molécule présente dans le liquide de dialyse) et lorsque le transport est rapide la perméabilité élevée, il y a une réabsorption du glucose qui est plus importante que lorsque le transport est lent. Cela peut être une source de complications : pertes de protéines, prise de poids. En fait la question ne se pose que dans un nombre de cas réduits.
Il y a en D.P. des aléas, bien entendu, mais ils ne doivent pas remettre en cause la qualité de la technique. Il en va de même par exemple en hémodialyse lorsqu’une sténose bouche la fistule artério-veineuse parfois rapidement parce que le tissu veineux ne va pas supporter l’hyperpression du flux artériel qui fait fonctionner la fistule, alors que dans la plupart des cas une FAV peut fonctionner sans complications pendant plusieurs décennies.
Il peut voir des complications en D.P. comme en hémodialyse, celles-ci étant différentes. En hémodialyse, on gère les complications sans remettre en cause la légitimité de la technique. Il doit en aller de même pour la D.P. ce qui n’est pas toujours le cas.

Le développement de la D.P.
Parlons maintenant de la progression de la D.P. en France. On constate qu’il y a moins de 10 % des dialysés en D.P., un taux très bas lorsque l’on compare aux pays semblables aux nôtres
On l’a dit c’est une technique qui marche (notamment pour les jeunes et au grand âge), mais qui reste peu proposée dans certaines régions en France.
L’enseignement est-il en cause ? La faculté n’a peut-être pas fait son travail de formation ni stimulé assez de vocations dans ce domaine.

Certains médecins ne pratiqueraient pas volontairement la D.P. pourquoi ?
La D.P. est une technique très simple. Tout néphrologue peut acquérir les bases, mais elle requiert de l’expérience clinique avec une formation initiale dans des unités ayant une bonne expertise. Ainsi, nombre de néphrologues s’abstiennent de recourir à la D.P. par crainte de mal faire essentiellement (défaut de formation et d’assurance). Les critiques qui opposent les différentes techniques n’ont pas de raisons d’être. Pour progresser, la D.P. doit se développer et être enseignée plus largement à travers le territoire dans les structures hospitalo-universitaires.